Ik ben patiënt

Welkom bij Het Lage Rugpijnloket. Hieronder kunt u het in te vullen pdf-formulier vinden. U kunt dit document op drie manieren versturen naar Het Lage Rugpijnloket.

  1. Als u het onderstaande pdf-formulier heeft gedownload, ingevuld en opgeslagen kunt u dit als bijlage mailen naar info@lagerugpijnloket.nl. Let er wel op dat u dan gevoelige informatie verstuurd via de mail.
  2. U kunt ook het formulier invullen en vervolgens faxen naar 010-4202073.
  3. U kunt ook het formulier invullen en vervolgens per post opsturen naar het volgende adres: Bergse Linker Rottekade 294B, 3056LJ te Rotterdam t.n.v. W.D. Boswinkel.

 

Aanmeldingsformulier Lage Rugpijnloket voor patiënt